特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
日常监督检查
专项监督检查
检查日期
至
被检查单位情况
名称:
法定人:
地址:
联系人:
职务:
联系电话:
类别:
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：
下达监察指令书
实施查封
实施扣押
其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名：
日期：
检查人员：
记录员：
日 期：
注：本表一式三份，省局监督处、市州质量技术监督部门、企业各一份。